Liikmeks astumise avaldus

Eesti Laborimeditsiini Ühingule

AVALDUS

Palun mind vastu võtta ELMÜ liikmeks alates…………….…………………………………

Minu isikuandmed:

1. Eesnimi ……………………………………………..

2. Perekonnanimi ……………………………………………

3. Töökoht ( asutus ja labori liik) ………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………

4. Töökoha aadress:

1. Tänav……………………………………..

2. Linn, indeks……………………………...

3. Telefonid…………………………………

4. Mobiil……………………………………..

5. Fax………………………………………..

6. E- mail……………………………………

5. Praegune töökoht laboris, eriala………………………………………………………………...

6. Kategooria/ teaduslik kraad……………………………………………………………………...

7.Viimane kategooria omistamise / kinnitamise aasta…………………………………………...

8. Lõpetatud õppeasutuse nimetus ja asukoht…………………………………………………...

………………………….……………………………………………………………………………...

8. Lõpetamise aasta…………………………………………………

9. Spetsiaalsus diplomi alusel………………………………………………………………………

10. Kodused andmed (soovi korral)

Soovi korral lisada kodune aadress ja telefoni- ning faxi numbrid, e- mail

Võimalusel lisada teadaolevad andmed Teie arvuti kohta, (näit. Word 98-st madalamad versioonid jne., mis ei võimalda lugeda meie kirju või avada kirjalisasid) ja anda teada parim moodus Teile info edastamiseks

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Nimi, allkiri

Kuupäev

ELMÜ palub Teiepoolset initsiatiivi teatamaks võimalikest muutustest Teie isikuandmetes ja kontaktides, et kindlustada info jõudmist Teieni.

ELMÜ liikmed maksavad igaaastast liikmemaksu 6,39 EUR.

ELMÜ a/a nr. on 10220005045018 Eesti Ühispangas

Liikmemaks on soovitav kanda ELMÜ arveldusarvele jooksva aasta eest

31. märtsiks.